在讨论“美债什么时候崩塌”之前，我想先聊聊美国财政的毒瘤。原因很简单，美国财政收入（税收等）不够花，要么加税要么卖国债（主要途径）。因此，财政支出降不下来，国债就会不断膨胀，然后走向崩塌。
美国财政支出降不下了，关键是“刚需”降不下来。但是越是无法被替代、社会越是离不开的刚需项目，其内部藏匿的资本水分和行政成本就越是惊人。我今天先讨论一下医疗福利支出（不含生活保障），因为这部分费用占了美国财政支出的23.3%，是美国财政的第一大项。
一、横向对比，美国在医疗费用上花了多少钱？
如果单看财政支出占比，美国政府的“纯医疗健康财政支出占其财政总支出的比例”（23.3%）处于绝对第一的位置。由于各国医疗健康支出的构成各不相同，医疗费用和药品价格天差地别（还有汇率影响），下图仅供参考。
众所周知，美国是唯一没有实现“全民医保”的高投入国家。美国政府花掉了最高比例的财政支出23.3%，结果仅仅勉强兜住了65岁以上老人和极端贫困人口（Medicare/Medicaid），全美仍有约8%（近2700万人）处于完全没有医保的状态。而2.5亿普通美国人则负担了9.2%的GDP差额（17.2-8），这笔钱大约是每年3万亿美元。
二、美国的医疗费用花在哪里？
客观角度讲，医疗上花钱多肯定不是问题，治病怎么可能怕钱多？问题是，美国人砸了占GDP17.2%的天价费用，结果换来的人均寿命（约77~78岁）在发达国家中常年垫底，甚至低于部分发展中国家。
1、多数发达国家的医疗行政成本通常只占其医疗总支出的2%~5%。而美国的医疗行政和账单核对成本，占了总支出的25%~30%。美国医院为了跟成百上千家商业保险公司和政府外包商扯皮、讨价还价、防范拒绝理赔，不得不雇佣了比医生和护士还要庞大的计费员、审计师和律师团队。这凭空多出来20%以上的水分，实际上不产生任何一丝医疗价值。
2、只考察西方国家（市场互通），美国人购买原研药（专利药）的平均价格是其他发达国家（如英、法、德、日）的2.5倍到4倍。在部分常用特殊药（如胰岛素）上，美国的售价甚至是欧洲或加拿大（一线之隔）的8倍以上。这意味着美国医疗费用里有高达60%~80%的药价水分。简单说，美国占世界人口不到5%，却贡献了全球药品销售额的50%左右。
3、美国传统医疗主要采取“按项目付费”（Fee-for-Service）模式，即医生或医院做得检查越多、手术越多，赚得就越多。
4、美国医学会（AMA）等组织严格控制了医学院的学生录取和医生执照名额。这种“人为制造的稀缺”加上高昂的学费贷款，使得美国医生的平均薪酬（如骨科、专科医生年薪动辄40~50万美元以上）显著高于其他发达国家，这些高昂的劳动力成本最终也转嫁给了财政和系统。
从“临床医学技术”的角度看，这培养成本高、门槛高、筛选严的机制，确实培养出了世界上最严谨、诊疗差错率极低、能攻克人类罕见病的顶尖医学专家。但从“公共卫生与社会治理”的角度看，这显然是一种结构性的“过度投入与低效配置”。它通过提高极少数人的准入门槛，把医疗变成了一种奢侈品交易。它不是为了让更多美国人看得起病，而是在机制上客观地为“高准入门槛→数量稀缺→医疗价格飙升→维持医生与医院高额利润”的闭环做好了底层铺垫。
简单说，美国医疗体系远远没有达到“兜底数量充足，只需提高水平”的理想状态。相反这是一种“结构性畸形”：在金字塔尖的顶尖医疗技术上不断突破，但在金字塔底座的“基础兜底”和“医生数量”上却长期处于严重短缺状态。不仅初级保健医生（全科医生）严重短缺，而且在偏远地区、非裔与拉丁裔社区，医疗资源极度贫瘠。
三、总费用的具体分析
单纯看表面，上面的4项开支除了第1项有点离谱，其他好像还说得过去。比如“过度检查”这玩意，我们国家也同样存在。
但是很多人忽略了一点，那就是占GDP17.2%（约5.6万亿美元）的全社会总医疗费用都是由美国纳税人承担的。当然，这一点是全世界都一样的，毕竟钱不能凭空出现。问题在于，美国和大多数国家不一样的是：没有任何法律或监管机构来审核和监控这个总额是否恰当。换句话说，美国在顶层设计上，完全缺失了任何宏观层面的“财政预算硬约束”和“国家级价值审定机构”。更重要的是，这不是疏忽而是一种“故意缺位”（英国就有NICE这个“总看门人”）。。。在美国，法律明文禁止FDA在审批新药时考虑任何价格和经济成本因素——哪怕一款新药只比老药好1%，但价格贵100倍，FDA也必须依法批准。然后医药公司就会派出大批医疗代表去医院兜售，在媒体大做广告（没错，美国允许处方药卖广告），反正药企自己搞定，而这也是美国药品（主要是处方药）滥用的重要原因。
从基本的商业逻辑来说，由于医疗费大部分由保险公司承担，医院和保险公司必然是博弈的双方。
医疗体系理所当然要开高价，并想方设法把“有的没的”都填进去。这就造成了美国不同州、不同城市、同城的不同医院，甚至同一医院的不同病人报价都不一样（购买的保险不同）。根据美国卫生与公众服务部（HHS）和独立智库（HCCI）的跨州追踪，同样的病、同样的药、在不同的州，价格能差出2到25倍。
好吧，这些大部分都保险公司买单。既然保费是固定的，那么保险公司必然会与医院砍价，不然岂不是白白吃亏？——保险公司确实会砍价，比如自费5000美元的项目，保险公司会砍到800美元。医疗拼命开高价，很大程度就是要应付保险公司的砍价（先留空间）。同时，奥巴马医改（ACA）通过了一项旨在限制保险公司暴利的法律：医疗损失率（Medical Loss Ratio，简称 MLR），即保险公司收上来的保费，必须有80%~85%必须实打实地花在给患者看病和报销上，自己最多只能留15%~20%作为行政费用和纯利润。。。换句话说，如果某年大家的保费交多了，比如只赔付了70%，法律要“把今年超额的部分退还（Rebate）给投保人”。
听上去很完美，对不对？——但是用脚后跟想也知道，保险公式绝不可能允许“还钱”这种事情发生。具体的做法大家都想得到，我就不多说了。简单说，保险公司“赔少了不会降（还钱），赔多了一定涨（下一年保费）。”
另一方面，既然法律规定锁死了15%的经验成本（含利润），同样用脚后跟想也知道，对保险公司来说，“盘子越大越好”。所以，砍价归砍价，目的不是少赔多赚钱，而是一种“控盘”操作——首先是盘子虽然要做大，但放任医院开高价会造成谁也负担不起，盘子就崩了；其次，每年收上来的保费是固定的，总不能自己倒赔钱，严管限制甚至赖账（拒赔）是必然的操作。而到了年终如果发现保费没赔完，就会开启“悄悄放水”：“有关医院”收到了信号，立刻发起“突击消费”，把积压的账单和过度检查疯狂送审。医院赚到了钱，保险公司也成功把赔付率精准做到了81%的合规安全线。。。保险公司每年的费率申请文件（Rate Filings）内容非常复杂，但实际赔付总额和报销单价上涨都是其中的“硬指标”。
事实上，保险公司还会反向“严控减价”——假如某医院进了一批便宜的药品，又善心发作给病人一个低价。保险公司会利用“最低价条款”：今后的赔付都按这个“最低价”来算。。。用脚后跟想就知道，医院会怎么做，不然呢？
简单说，美国的医疗体系从理论和法律上是“绝对自由”的，但各个环节已经形成了“合同和规则（不是潜规则）构成的刚性结构”。例如，你打算开个小诊所治病救人绝不图财，但是药品巨头“起订量”数十万美刀，《药品供应链安全法》稍有闪失就会被FBI或DEA重罚。好不容易冒着FDA的合规和库存风险拿到便宜一点的药，你还不敢报低价。。。简单说，小诊所必须承受最高的进货成本、最多的行政表格内耗和最重的合规法律风险。而大医院呢？药是便宜了，但凭啥便宜保险公司？
四、补充一点细节
本来是想一项一项做详细分析的，但篇幅实在太长。比如“美国的药价为什么这么贵”，各种内容细节一万字只是起步，有空再细聊。
我在这里只是简单说一下美国医药研发最著名的，也是大家最熟悉的口号：“人命关天”，所以必须对新药进行最严格的审核，所以花钱自然“如山如海”。
——这么高大上的口号我当然不能反对，我只是补充一点细节。
美国制药巨头的研发费用在“宏观财务”上极其透明，每年“四大所”都会进驻药厂，一张一张审发票，保证没有被高管私吞，也没有做假账。
但是，虽然会计师能证实“钱确实花了”，但没有任何人能证明“这笔钱花得值不值”，这就给药厂留下了巨大的资本操作和注水空间。例如，现在的制药巨头自己很少直接做花费极大的临床试验，而是把一、二、三期临床外包给专门的合同研究组织（CRO），如 IQVIA、康龙化成等。假设某项外包的费用是5亿美元，CRO公司拿着这笔钱去招募患者、做化验等等，实际成本可能只要2亿美元。剩下的3亿美元在CRO公司内部变成了高额利润、高管分红和行政费用。但对药厂的财报来说，这5亿美元是一笔完整、合规、无法反驳的“研发费用支出”，外部审计师根本无权跨公司去审核CRO公司的具体成本。
制药巨头为啥要这么做？——辉瑞制药（Pfizer）前三大股东是先锋领航、贝莱德和道富；全球最大的上市CRO公司艾昆纬（IQVIA），前五大股东必然有先锋领航、贝莱德和道富。更有趣的是，美国大型医疗保险巨头比如老大（联合健康）和老二（安泰），其前三大股东依然是先锋领航、贝莱德和道富。。。这些都可以在公开财报上查到。
美国的顶级财阀当然不是只有先锋领航、贝莱德和道富，但只要去查财报，就会发现模式是一样的——每一个环节的背后都是同一批主人，所以每一片蛋糕都已经分好，每一个环节的对抗无论多么“激烈”，最终都会丝滑地衔接在一起。
我相信肯定有人会说：虽然股东都是先锋领航、贝莱德和道富，但它们都“不直接参加管理”，所以如何经营与他们无关，更不会互相勾结。
我只能说这类人洗脑太深，或者Too Young，Too Simple——华尔街三巨头确实不会派人去工厂，但他们可以确定公司所有高管和董事会成员的任命、罢免和薪酬。而且，刚性的财务指标就是最好的鞭子：赚不到这么多就走人。事实上，贝莱德、先锋领航内部都有庞大的，被称为“投资职责管理（Investment Stewardship）”的专属团队，每年都会和各大药厂、保险公司的高管进行数千次不公开的“私下闭门会谈”。。。你说他们会不会只是在一齐喝茶聊天？
五、小结一下
我讨论的目标是美债或者说美国的财政开支。上述的内容几乎都是普通美国人的医疗保险有关，而美国政府花掉财政支出23.3%，主要是兜底65岁以上老人和极端贫困人口。看似不相关，但底层逻辑是完全一样的，医疗体系的运作是一样，背后的大老板是一样的——医院和保险公司同样在博弈，也同样再做大“盘子”。唯一的区别是“不用交保费”，所以关注的人更少，“利润空间”更大。
例如，原本美国老人和穷人的钱由政府（CMS，联邦医疗保险和医疗补助服务中心）直接付给医院，这叫“传统公医体制”（Traditional Medicare）。医院做多少检查，政府按官方定价付多少钱。但到了1990年代至2000年代，华尔街和保险巨头向国会成功游说了一套新叙事：“政府管理医疗太低效了！把财政预算交给我们私营保险公司，我们有市场化的‘砍价能力’和‘管理效率’，绝对能帮国家省钱！”——最终，联邦政府同意了“福利外包”。即联邦政府按人头每年将一笔固定的财政资金（例如每人每年1.2万~1.5万美元）直接打包预付给联合健康（UnitedHealth）、哈门那（Humana）等商业保险巨头。。。这套叙事是不是很眼熟？
结果如何其实可想而知——钱省没省很难说，因为通胀等原因肯定要逐年上涨。但保险公司一边砍医院，一边砍老头是必然的事实。。。那么，老头为啥会同意？因为保险公司会用从财政那里薅来的羊毛，给老人提供一些传统医保不包含的免费福利，比如“免费洗牙、免费配眼镜、甚至送买菜代金券”。这些东西在老头健康时很实用，真到病重糊涂的时候，那就管不到了。另一方面，现在全美超过50%的退休老人都加入了这种由商业保险公司运营的政府医保。简单一个“免费牙医要没了”，老头们就会用选票教想改革或审核的毛头议员怎么“做人”。至于“340B药品定价计划”之类花招，我就不细说了。
简单总结一下，按照一个美国普通中产家庭的年收入80000美元来算，医疗保费会扣掉他们家庭总劳动力价值的30% 以上（7000现金工资扣除+公司本可发给他们的17000现金薪资），即平均年保费已经突破了24000~25000美元。而到他们看病时，依然面临着平均每人1500~3000美元的“起付线（Deductible）”，以及各种“自付上限（Out-of-pocket maximum）”。而换到欧洲主要国家，按照“同样的药、同样的检查、同样的手术和基础安全性”等等标准，大约只需要10000~12500美元（由财政全额负担）。
而到了年老或失业，即需要由财政资金负担的时候——联邦医保税（Medicare Tax）加起来只有2.9%（个人企业各一半）。但是，联邦政府为了供养 Medicare Part B（医生的门诊报销）以及覆盖全美穷人的 Medicaid（医疗补助），被迫从常规的“联邦个人所得税（Federal Income Tax）”的总金库里，每年挪用数万亿美元来进行补贴。同时，各州还会用五花八门的招数来征税（它们要负担30~50%）。
总之，2005年美国全社会医疗总费用刚突破2万亿美元。而到了2025/2026财年，这一总额已飙升至5.6万亿美元的历史巅峰。而在这二十年里，美国打工人的真实工资平均数仅增长了84%，但他们面临的医疗保费成本却暴涨了188%（均按当时实付账单的数字计算，未扣减通胀）。而根据美国国会预算办公室（CBO）警告，到了2033年前后，这一总额将轻松突破8.6万亿美元，占GDP的比重将逼近20%~25%。
这部分支出是刚需吗？当然是；会不会大幅暴涨？那倒也不至于；会不会减少或扣除水分？绝无可能——简单说，美国的医疗费用带着超过一半的水分（财政是同一个盘子），必然也只能不断膨胀。这个毒瘤确实不会突然变大，因为已逼近负担的极限。但显然它绝不会收缩，而是会永远拖累经济、拖累财政，并千方百计尽量长大一点又一点。